[별지 제23호서식]
허가 또는 신고번호			□대기 □수질 □소음·진동				환경기술인		□ 임명 □ 개임		신고서		처리기간
													즉시
제 호
신고인	①상호(사업장명칭)
	②성명(대표자)
	③주소					(전화번호 : )
④사업장소재지						(전화번호 : )
⑤배출시설종별						대기 종, 수질 종
⑥환경기술인		성명		주민등록 번호	자격구분			자격취득일			취업일		직위	비고
「대기환경보전법」 제24조제1항, 「수질환경보전법」 제47조제1항 또는
「소음·진동규제법」 제21조제1항에 따라 환경기술인										□임명 □개임		을 신고합니다.
년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 귀하
※ 구비서류 : 해당분야 국가기술 환경기사자격증 원본 (기재사항 기록 후에 반환하여 드립니다) 또는 환경기술인 자격기준에 적합하다고 인정할 수 있는 서류 1부.													수수료
													없음
210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품))