[별지제23호의3서식] <신설 2007.7.4> (앞쪽)
폐수종말처리시설설치 비용부담계획(변경)승인신청서										처리기간
										30일
신청인	①기관명					②대표자
	③소재지					④전화번호
사업내용	⑤사업장위치					⑥사업종류		지역 지구
	⑦총사업비					⑧시행기간
비용부담계획	⑨원인자비용부담총액	⑩원인자유형별사업체수		⑪원인자선정대상지역			⑫원인자선정기준		⑬비용부담금액결정기준
「수질환경보전법」 제49조의2제2항 및 같은 법 시행령 제34조의2에 따라 비용부담계획(변경)승인을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 귀하
구비서류										수수료
										없음
1. 비용부담계획서 2부 2. 원인자별 비용부담세부내역 1부 3. 원인자 등 이해관계인과의 협의결과 서류 1부
					210㎜×297㎜(신문용지54g/㎡)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.									(뒤쪽)
신청인					처리기관
					유역환경청, 지방환경청
	신청서작성					▶	접수
							▼
							검토
							▼
							(변경)승인서작성
							▼
	승인서교부	◀					결재