[별지 제25호서식] (앞쪽)
신고번호	비점오염원설치신고필증
제 호
①사업장명		②사업자등록번호
③대표자
④ 업장소재지	(전화번호 : )
⑤사업명 또는 업종	(분류번호 : )
⑥영향하천·호소 및 해양명
신고사항	개발사업	⑦공사개시(예정)일		⑧사업준공(예정)일
⑨총사업 면적	㎡	⑩개발면적	㎡
공사중	⑪토지이용형태별 면적	㎡	⑫주요관리대상 비점오염물질	㎥
⑬방지시설 형식 및 용량	㎥	⑭예상처리 효율	%
공사후	⑮토지이용형태별 면적	㎡	주요관리대상 비점오염물질	㎥
방지시설 형식 및 용량	㎥	예상처리 효율	%
사업장	가동개시(예정)일		부지총면적	㎡
강우노출면적	㎡	주요관리대상 비점오염물질
방지시설 형식 및 용량	㎥	예상처리 효율	%
비점오염 발생·유출 흐름도 : 따로 붙입니다.
비점오염방지시설 설치내역 및 도면 : 따로 붙입니다.
신고수리조건
「수질환경보전법」 제53조제1항 전단에 따른 비점오염원설치신고를 수리합니다. 년 월 일
	인
210㎜×297㎜(보존용지(1종)120g/㎡)

(뒤쪽)
< 변경사항 >
일자	내용	확인
< 처분사항 >
일자	내용	확인
< 참고사항 >
일자	내용	확인