[별지 제26호서식] (앞쪽)
비점오염원설치변경신고서					처리기간
					5일
신고인	① 상호(사업장명칭)
	② 성명(대표자)
	③ 주소	(전화 : )
④ 사업장소재지		(전화 : )
변경사항		변경전	변경후
공통	⑤ 상호
	⑥ 대표자
	⑦ 사업명 또는 업종
	⑧ 영향하천·호소 및 해양명
	⑨ 기타
개발사업	⑩ 총사업면적	㎡	㎡
	⑪ 개발면적	㎡	㎡
	⑫ 토지이용형태별 면적	㎡	㎡
	⑬ 주요 관리대상 비점오염물질
	⑭ 방지시설 형식 및 용량
	⑮ 예상처리효율	%	%
사업장	공장부지 총면적	㎡	㎡
	강우노출 면적	㎡	㎡
	주요 관리대상 비점오염물질
	방지시설 형식 및 용량
	방지시설 예상처리효율	%	%
「수질환경보전법」 제53조제1항 후단에 따라 비점오염원 설치 변경사항을 신고합니다. 년 월 일 신고인 ( 서명 또는 인 ) 귀하
※ 구비서류 1. 비점오염원 발생 · 관리신고필증 1부 2. 변경내용을 증명하는 서류 1부				수수료
				없음
210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품))

(뒤쪽)
※ 이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신고인				처리기관
				유역환경청(수질총량관리과, 한강유역환경청의 경우 유역계획과), 지방환경청(수질총량관리과, 원주지방환경청의 경우 환경관리과)
	신고서 작성				▶	접수
							(민원실)
						▼
						검토
						▼
	신고필증	◀				결재