[별지 제27호서식] (앞쪽)
기타 수질오염원 설치·관리신고서	처리기간
4일
신고인	①상호 (사업장명칭)
②성명(대표자)
③주소	(전화 : )
④사업장소재지	(전화 : )
신고내용	공통	⑤업종		⑥영향하천호소 및 해양명
⑦시설설치완료 예정일	년 월 일	⑧사업개시예정일	년 월 일
⑨사업승인(면허)일		⑩사업승인(면허)기관
⑪수질오염저감시설
양식어장	⑫면허(신고) 면적	㎡	⑬사용 면적	㎡	⑭수중 용적	㎡	⑮ 양식수	최대 및 최소
마리～ 마리
면허기간		양식어종		사료먹이량	㎏/일
먹이횟수	회/일
골프장	홀수		사업장총면적	㎡
등록일		조정지저장능력	개소 ㎡
<24>기타	설치시설명	규모	시설수	오염저감시설	규모	시설수
「수질환경보전법」 제60조제1항 전단 및 동법 시행규칙 제58조제1항에 따라 기타 수질오염원의 설치·관리를 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 귀하
※ 구비서류 1. 기타 수질오염원의 명세서 및 그 도면 각 1부 2. 원료·사료·약품·농약 기타 수질오염의 원인이 되는 물질의 사용량·용수사용량 및 오염물질 배출예측서 1부 3. 오염물질의 배출을 방지·억제하기 위하여 하여야 할 시설의 설치 및 조치계획서 1부	수수료
없음
210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품))

※ 이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤쪽)
신고인				처리기관
				특별시(환경과), 광역시(환경보호과), 도(환경관리과 또는 환경지도과),
	신고서				▶	접수
							(민원실)
						▼
						검토
						▼
	신고필증 교부	◀				결재