[별지 제28호서식] (앞쪽)
신고번호		기타 수질오염원 신고필증
제 호
①상호(사업장명칭)
②성명
③사업장소재지			(전화 : )
④업종			(주생산품 : )
⑤면허(승인)기간					⑥사업개시(예정)일
신고사항	양식어장	⑦시설면적		㎡	⑧면허(허가·신고)면적					㎥
		⑨수중용적	㎡		⑩호소 · 하천및해양명
	골프장	⑪총사업장의 면적	㎡				⑫홀수			홀
		⑬조정지	개소 (총 저장능력 : ㎥)
	그 밖의 시설	⑭시설명				⑮시설규모(수)				㎡( )
		약품사용량		㎏/일	용수량			㎥/일	폐수량		㎥/일
	수질오염 저감시설
「수질환경보전법 시행규칙」 제58조제2항에 따라 기타 수질오염원에 대한 신고필증을 교부합니다. 년 월 일
												인
210㎜×297㎜(보존용지(1종)120g/㎡)

(뒤쪽)
<변경사항>
일자		내용		확인
<처분사항>
일자		내용		확인