[별지 제29호서식] (앞쪽)
신고번호			기타 수질오염원 관리카드																	신고일자	년 월 일
제 호
신고인	①상호 (사업장명칭)																			⑩특정시설 배치도
	②성명 (대표자)
	③주소										(전화 : )
④사업장소재지											(전화 : )
⑤업종											⑥면허(승인)기관
⑦양식 어장		면허 (신고) 면적			시설 면적				수중 용적				면허 기간		양식 어종				일일 먹이량 및횟수
													부터 까지						kg/일 회/일
⑧골프장		면적					사업장 면적			조정지 용량(㎡)				사업승인 일자				등록 일자
				㎡			㎡			( 개소)				년 월 일				년 월 일
⑨기타 시설		시설명						시설 규모(수)				폐수발생량					오염물질 발생량			⑪수질오염 저감시설 및 저감방법
								( )				㎥/일					kg/월
210㎜×297㎜(보존용지(1종)120g/㎡)

(뒤쪽)
⑫사용원료·사료·약품·농약 또는 기타 오염 원인물질사용량(연간)				⑭관리및처분내용
품명	사용량 (㎏)	품명	사용량 (㎏)
⑬발생예상되는 오염물질의 양
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