[별지 제30호서식] (앞쪽)
기타 수질오염원설치·관리 변경신고서						처리기간
						4일
신고인	①상호 (사업장명칭)
	②성명
	③주소	(전화 : )
④사업장소재지		(전화 : )
⑤변경사항			변경전		변경후
공통	상호
	사업장소재지
양식어장	면허기간
	면허면적(㎡)
	사용면적(㎡)
	수질오염저감시설
골프장	규모(㎡)
	조정지
기타시설	설치시설
	수질오염저감시설
	기타변경명세
「수질환경보전법」 제60조제1항 후단 및 동법 시행규칙 제58조제3항에 따라 기타 수질오염원의 변경에 대하여 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 귀하
※ 구비서류 1. 기타 수질오염원 신고필증 1부 2. 기타 수질오염원 변경내용을 증명하는 서류 1부							수수료
							없음
210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품))

※ 이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤쪽)
신고인				처리기관
				특별시(환경과), 광역시(환경보호과), 도(환경관리과 또는 환경지도과),
	신고서				▶	접수
							(민원실)
						▼
						검토
						▼
	신고필증 교부	◀				결재