[별지 제35호서식] <개정 2006.7.19>
일련번호		폐수위(수)탁처리확인서
제 호
위탁자	①상호(사업장명칭)					③대 표자
	②소재지					④전화번호
수탁자	⑤상호(사업장명칭)					⑥대표자
	⑦소재 지					⑧전화번호
구분 폐수종류(부호)			⑨단위		⑩수량			⑪단가	⑫금액			⑬비고
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⑭ 특기사항
폐수부호	H-1 도금산화계			H-2 도금환원계			H-3 도금혼합				H-4 실험실폐수
	H-5 기타중금속			A-1 폐산			K-1 폐알칼리				M-1 기타금속
	P-1 사진현상			P-2 사진정착			P-3 사진세척수				P-4 인쇄제판정착
	P-5 인쇄제판현상			P-6 인쇄제판세척수			B-1 보일러세관(탈청)
	B-2 보일러세관(중화)			G 귀금속 가공수
	EX 그 밖의 폐수(⑭란의 특기사항에 폐수의 종류, 성상 등을 기재합니다)
위 사실을 확인합니다. 년 월 일 차량번호 : 확인자 : 수탁자 서명 운 전 자 : 확인자 : 위탁자 서명 1. 확인서는 일련번호를 부여하여 폐수처리업자가 발행하고, 매권마다 확인서 발행대장에 기재합니다. 2. 확인서는 2장을 작성하여 수탁자와 위탁자가 각 1장씩 보관합니다.
210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품))