[별지 제1호서식] <개정 2015.12.29.>
입 소 신 청 서
환 자	성명		생년월일	(남, 여)
	주소
연락할 사 람	성명		생년월일	(남, 여)
	주소	(전화: )		환자와의 관 계
본인은 「정신보건법」 제23조제1항 및 「정신요양시설의 설치기준 및 운영 등에 관한 규칙」 제6조제1항에 따라 위와 같이 입소를 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 정신요양시설의 장 귀하
※ 구비서류 1. 정신요양시설에 입소가 필요하다고 진단한 정신과전문의의 진단서 1부(최근 30일 이내에 발행된 것만 해당합니다) 2. 주민등록표등본 1부 3. 「국민기초생활 보장법」 제7조제1항제1호에 따른 생계급여 수급자 또는 같은 항 제3호에 따른 의료급여 수급자는 수급자증명서 1부
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]