[별지 제4호서식] <개정 2019. 9. 27.>

계 속 입 소 심 사 청 구 서

(앞쪽)

입소자

성명

생년월일

(남, 여)

급여 1종[ ]  보험[ ]

급여 2종[ ]  기타[ ]

입소 전 주소

전화번호

진단(ICD-10)

심사청구 총 횟수

회

최초 발병일

금회 입소일

입소 총 횟수(다른 기관에 입원한 횟수 포함)

회

정신의학적 상태

아주높음

높음

낮음

비고

① 자기 또는 다른 사람을 해할 위험성 정도

② 기이한 행동이나 퇴행 정도

③ 비현실적 및 비논리적 사고의 정도

④ 기억력, 인지력 및 판단력 손상 정도

⑤ 병식 결여(퇴원 후 지속적 치료의 중단가능성)의 정도

2. 일상생활 및 위생관리능력의 장애 정도

높음[  ]  보통[  ]  낮음[  ]

3. 사회적 지지체계

있음[  ]     없음[  ]

① 보호 의무에 동의할 자나 거주지의 존재 여부

② 거주 가능한 입소시설(정신질환자사회복귀시설, 공동생활가정, 밤병동, 노숙자쉼터 및 부랑인시설 등)의 유무

③ 거주지역 내 이용 가능한 시설(정신보건센터, 사회복귀시설, 그룹홈, 낮병동, 밤병동 등)의 유무

4. 현재 상태에서 퇴소 가능 여부와 퇴소를 하기 위한 조건이 있다면?(정신건강의학과전문의 소견)

년      월      일

정신건강의학과전문의:

(서명 또는 인)

보호의무자

성명

생년월일

입소자와의 관계

주소

(전화번호:                 )

본인은 「정신보건법」 제24조제3항 단서 및 「정신요양시설의 설치기준 및 운영 등에 관한 규칙」 제6조제6항에 따라 위 환자가 귀 정신요양시설에 계속 입소할 것을 동의합니다.

년       월       일

보호의무자:

(서명 또는 인)

정신요양시설의 장 귀하

「정신보건법」 제24조제3항 단서 및 「정신요양시설의 설치기준 및 운영 등에 관한 규칙」 제6조제6항에 따라 위와 같이 계속 입소의 심사를 청구합니다.

년       월       일

정신요양시설의 장	인

시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하

(뒤쪽)
입소자 의견서
※ 작성방법 1. 계속 입소에 대한 입소자의 의견을 기록하며, 그 내용은 입소 경위, 계속 입소 또는 퇴소의 이유, 향후 생활계획 등입니다. 2. 의견서는 입소자 본인이 작성하여 서명 후에 제출하는 것을 원칙으로 합니다. 다만, 본인이 작성할 수 없는 경우에는 정신보건전문요원(정신보건전문요원이 없는 의원급 정신의료기관인 경우에는 해당 기관의 관계자를 말한다)이 입소자의 의견에 따라 작성하고, 작성하지 못하는 사유를 적고 서명 후 제출합니다.
작성자	입소자 본인	성명	(서명 또는 인)
○ 입소자가 직접 작성하지 못한 사유:
작성자	정신보건전문요원	성명:	(서명 또는 인)
처 리 절 차
청구서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	심사결과	□	통 보
청구인		시ㆍ군ㆍ구		시ㆍ군ㆍ구		시ㆍ군ㆍ구		시ㆍ군ㆍ구		청구인
백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)