[별지 제9호서식] <개정 2015.12.30.>

퇴소 사실 통지서

입소자

성명

생년월일

(남, 여)

전화번호

진단명

입소기간

퇴소 후 주소 또는 거소

1. 주요 경과

2. 입소 내용 및 향후 소견

3. 그 밖의 정신건강의학과 전문의 소견(특이사항 포함)

위 입소자가 우리 정신요양시설에서 퇴소하여 「정신보건법」 제26조의3 및 「정신요양시설의 설치기준 및 운영 등에 관한 규칙」 제7조제3항에 따라 퇴소 사실을 통지하오니 재활 및 지역사회복귀를 위하여 관련된 조치를 하여 주시기 바랍니다.

년       월       일

정신요양시설의 장	인

정신보건센터장ㆍ보건소장  귀하

입소자 동의서

본인은 「정신보건법」 제26조의3 및 「정신요양시설의 설치기준 및 운영 등에 관한 규칙」 제7조제3항에 따라 퇴소 사실에 대하여 해당 정신보건센터 및 보건소에 통지하는 것에 동의합니다.

년      월      일

성명:

(서명 또는 인)

보호의무자 동의서

본인은 「정신보건법」 제26조의3 및 「정신요양시설의 설치기준 및 운영 등에 관한 규칙」 제7조제3항에 따라 퇴소 사실에 대하여 해당 정신보건센터 및 보건소에 통지하는 것에 동의합니다.

년      월      일

성명:

(서명 또는 인)

입소자와의 관계:

(전화번호:               )

※ 정신건강의학과전문의가 입소자의 의사능력이 미흡하다고 판단한 경우에만 해당합니다.

백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡