[별지 제13호서식] <개정 2015.12.30.>
재심사청구서									(앞쪽)
접수번호		접수일
입소자	성명	생년월일 (남, 여)			전화번호
	주소
보호의무자	성명	생년월일			전화번호
	주소				입소자와의 관계
재11
재심사 청구 내용:
재심사 청구 사유:
년 월 일(통지번호 호)로 통지받은 사항에 대하여 「정신보건법」 제34조제1항 및 「정신요양시설의 설치기준 및 운영 등에 관한 규칙」 제10조제1항에 따라 위와 같이 재심사를 청구합니다.
						년 월 일
입소자 또는 보호의무자						(서명 또는 인)
시·도지사 귀하
첨부서류	1. 「정신보건법」 제33조제2항에 따른 심사결과통지에 불복하는 경우 가. 별지 제6호서식의 입소 연장 통지서(계속입소를 한 경우에만 해당합니다) 1부 나. 별지 제12호서식의 심사결과 및 조치내용 통지서 사본 1부 2. 「정신보건법」 제33조제2항에 따른 심사 기간 내 심사를 받지 못한 경우 가. 별지 제6호서식의 입소 연장 통지서(계속입소를 한 경우에만 해당합니다) 1부 나. 별지 제10호서식의 청구서 사본 1부							수수료 없음
백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)

이 청구서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤쪽)
청구인				처리기관
				특별시·광역시·도·특별자치도
	청구서 작성				▶	접 수
						▼
						검 토
						▼
						결 재
	통 보	◀