[별지 제5호서식]	(앞쪽)
허가 또는 신고번호	소음·진동배출시설 변경신고서	처리기간
시설변경: 5일	기타 : 즉시
제호
신고인	상호(사업장명칭)
성명(대표자)		주민등록번호
주소	(전화: )
사업장 소재지	(전화: )
변경사유
가동개시예정일	년 월 일
변경내용	시설변경	기존 사항	변경 사항
시설명	용량 (마력)	수량 (대)	소음 [㏈(A)]	진동 [㏈(V)]	시설명	용량 (마력)	수량 (대)	소음 [㏈(A)]	진동 [㏈(V)]
기타변경
「소음·진동규제법」 제8조제2항 및 같은 법 시행규칙 제10조제2항에 따라 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 시장·군수·구청장 귀하
구비서류	수수료
1. 변경 내용을 증명하는 서류 1부	조례에 따름
2. 배출시설 설치신고증명서 또는 배출시설 설치허가증
210㎜×297㎜[보존용지(1종) 70g/㎡]

이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.							(뒤쪽)
신고인				처리기관(담당 부서)
				시·군·구(소음·진동 업무 담당 부서)
	신고				▶	접수
								(민원실)
						▼
						검토
						▼
	통보	◀				결재