[별지 제9호서식]
											(앞쪽)
허가 또는 신고번호		소음·진동	□배출시설		의	□조치명령		이행보고서		처리기간
						□개선명령
										4일 (검사기간 제외)
제호			□방지시설
						□조업정지명령
						□사용중지명령 등
보고인	상호(사업장명칭)
	성명(대표자)						주민등록번호
	주 소			(전화: )
사업장소재지				(전화: )
업종
배출시설 및 방지시설의 위치
배출시설 및 방지시설명
조치명령(개선명령·조업정지명령 등·사용중지명령) 사항
조치명령(개선명령·조업정지명령 등·사용중지명령)의 이행일
「소음·진동규제법」 제20조제1항 및 같은 법 시행규칙 제19조에 따라 □조치명령, □개선명령, □조업정지명령, □사용중지명령 등을 이행하였기에 보고합니다. 년 월 일 보고인 (서명 또는 인) 귀하
구비서류: 없음												수수료
												없음
210㎜×297㎜[신문용지 54g/㎡(재활용품)]

이 보고서는 아래와 같이 처리됩니다.					(뒤쪽)
보고인			처리기관
			시·군·구(소음·진동업무 담당부서)
	보고서작성			▶		접수
							(민원실)
						▼
						검토
						▼
						현지확인
							(필요시)
						▼
						결재