[별지 제11호서식] <개정 2008.2.26>					(앞 쪽)
신고번호		특정공사 사전신고증명서
제 호
신고인	상호(사업장명)			전화번호
	성명(대표자)
공사명칭
공사장소재지
특정기계ㆍ장비
공사실시기간			년 월 일 ～ 년 월 일( 일간)
			작업개시 시	작업종료 시		실제작업일수 일간
소음ㆍ진동방지방법
「소음ㆍ진동규제법」 제22조 및 같은 법 시행규칙 제21조제3항에 따라 특정공사의 사전신고를 하였음을 증명합니다. 년 월 일 시장ㆍ군수ㆍ구청장 ꃡ
210㎜×297㎜[보존용지(1종) 120g/㎡]

(뒤쪽)
○변경 사항
일자	내용	확인
※ 공사 시행 시 주의 사항 1. 「소음·진동규제법」 제21조제1항에 따른 생활소음·진동의 규제기준을 반드시 준수하시기 바랍니다(허용기준을 초과한 경우에는 같은 법 제23조제1항에 따라 소음발생행위 중지명령 등을 받게 됩니다). 2. 소음·진동의 억제를 위하여 신고 시에 제시한 방음시설설치 등 소음·진동 저감 대책을 계획대로 반드시 이행한 후 공사하시기 바랍니다. 3. (변경)신고한 기계·장비 외의 특정기계·장비를 사용하지 마시기 바랍니다. 4. 사용기간 및 시간을 엄수하시기 바랍니다. 5. 저소음 건설기계·장비를 선택하여 사용하고, 가급적 시간대별로 분산 투입하시기 바랍니다. 6. 건설기계·장비의 운전·정비불량으로 인한 소음·진동이 발생하지 아니하도록 하시기 바랍니다. 7. 건설기계·장비의 불필요한 공회전을 하지 마시기 바랍니다.