[별지 제16호서식] <개정 2008.2.26>
인증생략번호		자동차소음 인증생략서
제 호
신청인	성 명(대표자)
	주 소		(전화번호: )
자동차제원	자동차명칭			제작사
	자동차형식			엔진형식
	배기량			최대출력
	차종/사용연료			변속기
	공차중량			총중량
	제원관리번호 (형식승인번호)			차대번호
「소음ㆍ진동규제법」 제31조제1항 단서에 따라 인증을 생략합니다. 년 월 일
환경부장관 또는 국립환경과학원장					인
210㎜×297㎜[보존용지(1종) 120g/㎡]