■ 군에서의 형의 집행 및 군수용자의 처우에 관한 법률 시행규칙 [별지 제17호서식] <개정 2016.4.11.>
보호장비사용 심사부
년 월 일									결재	담당		보안과장			소장
수용자 인적사항	번호		성명 (나이)	( 세)			수용거실		죄명			형명ㆍ형기 (형기기산일)			( )
보호장비 사용사항	종류								사용방법
	사용이유		(고지 여부: )
	사용일시					누적 사용시간						해제 일시
	일시 해제		(시간, 사유, 횟수 등을 기재)
수용자 동정사항	1. 도주도구 제작 등 도주를 기도하거나 예비하는 등 도주의 징후가 있는가?												[ ]예 [ ]아니오
	2. 자살 또는 자해 도구를 제작하거나 비관적 태도를 보이는 등 자살 또는 자해의 징후가 있는가?												[ ]예 [ ]아니오
	3. 폭언을 하거나 폭행의 태도를 보인 사실이 있는가?												[ ]예 [ ]아니오
	4. 시설, 기구, 물건 등을 손괴하려고 한 사실이 있는가?												[ ]예 [ ]아니오
	5. 흥분상태의 지속 등 심리적 불안상태를 보이거나 비정상적인 이상행동을 한 사실이 있는가?												[ ]예 [ ]아니오
	6. 그 밖의 특이사항이 있는가?( )
관계자 의 견	담당근무자				보안감독자						군의관 또는 의료관계 직원
소장 심사
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]