[별지 제2호의3서식] <개정 2017. 7. 26.>

제   호

훈  장  증

고,  ○ ○ ○

위는 대한민국의 자주독립과 국가건립에 이바지한 공로가

크므로 대한민국헌법에 따라 다음 훈장을 추서합니다.

건국훈장○○장

년    월    일

대    통    령   ○    ○    ○

국  무  총  리    ○    ○    ○

이 증을 건국훈장부에 기재합니다.

행정안전부장관    ○    ○    ○

255㎜×377㎜ (한지 170g/㎡)