■ 상훈법 시행령 [별지 제3호서식] <개정 2020. 3. 10.>
위임장 < 위임한 사람 >
훈장명(포장명)			상훈기록번호 제 호
소속 / 직위
전화번호
성명	(서명 또는 인)
「상훈법 시행령」 제20조에 따라 아래 사람에게 본인의 훈장(포장)을 받을 것을 위임합니다. < 위임받은 사람 >
소속
주소
전화번호
성명
위임한 사람과의 관계
년 월 일
신청인		(서명 또는 인)
행정안전부장관 귀하
		210mm×297mm[백상지 80g/㎡]