■ 허베이 스피리트호 유류오염사고 피해주민의 지원 및 해양환경의 복원 등에 관한 특별법 시행령 [별지 제3호서식] <개정 2013.3.23>
[ ]대지급금	지급신청서
[ ]한도초과 보상금
※ 색상이 어두운 란은 신청인이 기재 않아도 됩니다.
접수번호	접수일자	처리기간 14일
신청인	성명	주민등록번호
주소
전화번호	휴대전화번호
신청내용	국제기금등의 손해사정액	신청금액
법 제8조제5항에 따라 대부 받은 금액 (대부가 있는 경우만 해당)
국제기금등으로부터 이미 지급 받은 금액 (지급받은 경우만 해당)
「허베이 스피리트호 유류오염사고 피해주민의 지원 및 해양환경의 복원 등에 관한 특별법」� 제8조제1항 및 같은 법 시행령 제8조제1항에 따른 대지급금, 같은 법 제9조제1항 및 같은 법 시행령 제15조제1항에 따른 한도초과 보상금을 위와 같이 신청합니다.
				년 월 일
		신청인			(서명 또는 인)
해양수산부장관 광역시장ㆍ도지사 시장ㆍ군수ㆍ구청장	귀하
첨부서류	1. 대지급금을 지급받을 수 있는 금융기관 거래통장 사본 2.「허베이 스피리트호 유류오염사고 피해주민의 지원 및 해양환경의 복원 등에 관한 특별법」 제8조제5항에 따라 대부를 받은 경우에는 이를 증명하는 자료	수수료
없음
처리절차
대지급금, 한도초과 보상금 지급신청서 작성	□	접 수	□	신청서 검토	□	지급액 결정 및 지급의뢰	□	대지급금 등 지급	□	지급통장에 입금
신청인		해양수산부, 광역시ㆍ도, 시ㆍ군ㆍ구		해양수산부, 광역시ㆍ도, 시ㆍ군ㆍ구		해양수산부, 광역시ㆍ도, 시ㆍ군ㆍ구	❚ □	금융기관		금융기관
								통 지
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]