[별지 제12호서식] <개정 2014.12.31.>	(앞쪽)
직업능력개발훈련교사 자격증	□기재사항 변경 □재발급	신청서	처리기간
3일
① 성명		② 생년월일
③ 주소	(전화: )
④ 자격증번호		⑤ 자격증 교부일자
⑥ 자격직종		⑦ 등급
⑧ 재발급 신청 사유
「근로자직업능력 개발법」 제33조제2항 및 같은 법 시행규칙 제16조제4항에 따라 직업능력개발훈련교사 자격증의 (□기재사항 변경 □재발급)을 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) ○○지방고용노동청장(지청장·출장소장) 귀하
※ 첨부서류 1. 자격증(자격증의 기재사항을 변경하거나 자격증이 헐어 못 쓰게 된 사람만 해당합니다)	수수료
2,000원 다만, 전자문서로 신청하는 경우에는 무료로 한다.
2. 자격증 기재사항의 변경에 관한 증명서(해당자만 제출합니다) 3. 최근 6개월 이내에 촬영한 증명사진(2.5cm×3cm)
	수입인지 붙이는 난 (2천원 상당액)
※ 표시란은 기입하지 않습니다.
※ 처리	① 재발급 여부	□재발급 □미발급	② 등급
③ 미발급사유
※ 결재	담당		주무		과장		청장 (지청장· 출장소장)		결재일
. . .
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.									(뒤쪽)
신청인				처리기관(부서)
				지방고용노동관서(고용센터)
	신청				▶	접수
						▼
						검토 (고용센터)
						▼
	통보	◀				결재 (청장·지청장·출장소장)