[별지 제5호서식]<개정 1988·12·19>
안 전 검 사 신 청 서	처 리 기 간
7 일
경영자	①성 명		②주민등록번호
③주 소
⑤유선장 또는 도선 장의 위치
⑥안전검사를 받고 자하는 일시
⑦안전검사를 받고자하는 배의 명세
선 명	승선정원 또는 적재정량	총톤수	구 조	건조일자	선 명	승선정원 또는 적재정량	총톤수	구 조	건조일자
위와 같이	[	유선	]	의 안전검사를 신청하오니 검사하여 주시기 바랍니다.
	도선
	19 . . . 위 신고인 (인)
○○	시장 군수 귀 하
첨부서류 : 1. 배마다 구조도면 1부(구조가 동일한 배가 2척이상일 경우에는 이를 대표하는 배의 구조도면 1부로 갈음한다) 2. 인명구조용 장비에 대한 명세서 3. 배의 제조자의 성명, 주소, 제조년월일에 관한 명세서	수 수 료
조례규정 에 의함
2103-2-4E 80. 3. 21승인	190mm×268mm (신문용지 54g/㎡)