[별지 제6호서식]
제 호
안 전 검 사 증
경영자	① 성 명				②주민등록번호
	② 주 소
④ 선 명
⑤ 유 효 기 간		19 년 월 일부터
		19 년 월 일까지
⑥ 대선료,승선료또는운임
⑦ 영업구역또는운항구간
⑧ 승선정원또는적재정량		명				선부정원	명
위와같이 안전검사를 필하였음을 증명함.
19 년 월 일
○○			시장 군 수 [인]
2103-2-6A 80. 3. 21승인				190mm×268mm (신문용지 54g/㎡)