[별지 제4호서식]<개정 1987.12.11> 계량기(제작·( )·수리)업 허가증정정·승계신고서(제12조관련)
계량기(		□ 제작	)업 허가증정정 · 승계신고서					처리기간
								즉 시
		⃞□ 수리
① 성 명				② 주민등록번호
③ 상 호
④ 주 소
⑤ 허 가 번 호
⑥ 정 정 사 항
⑦ 정 정 사 유
계량법시행령 제16조제2항(또는 제20조제3항)의 규정에 의하여 계량기제작(수리)업 허가증의 정정을 받고자(승계를 하였으므로) 위와같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 성명 (인) 시 · 도지사 귀하
구비서류							수수료
◯ 정정의 경우 허가증 ◯ 승계의 경우 제12조 각호의 서류							1만원
4203-51B					190㎜×268㎜
1981.3.30. 승인					(신문용지 54g/㎡)

이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신고인	경유기관	처리기관
시도지사
	신고서작성		신고서제출		▶	접수
	▲
			▼
검토
▼
기안결재
◀		시·도지사
▼
결과통보	허가증 증정