[별지 제16호서식]<개정 1987.12.11.> 형식승인신청서(제19조제1항 관련)
형식승인신청서										처리기간
										20일
신청인	① 성 명				②주민등록번호
	③ 주 소
④ 제작하는공장 또는 사업장소재지
⑤ 계 량 기 명 칭			⑥형명과형의기호						⑦규격
⑧ 허 가 구 분			⑨ 허가연월일
⑩ 허 가 번 호
⑪ 제 작 자 명
⑫ 수 수 료		원
계량법시행규칙 제19조의 규정에 의하여 위와 같이 형식승인을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (인) 국립공업시험원장 귀하
구비서류						수수료
① 시험용계량기 ② 설명서 1통 ③ 구조도 1통						형식마다 1만원
4203-12B				190㎜×268㎜
1981.3.30 승인				(신문용지 54g/㎡)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인	경유기관	처리기관
국립공업시험원 계량검정부
	신청서작성		송 부		▶	접수
	▲
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검토
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계량기 시험
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기안결재	◀		원장
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교 부	승인서 작성