[별지 제27호서식]<개정 1987.12.11> 계 량 기 ( 판매·( )·증명 )업 폐 지 신 고 서 (제29조 관련)
계량기(				□ 판매		)업 폐지신고서
				□ 증명
① 등 록 번 호
② 등 록 연 월 일
③ 성 명
④ 주 소
⑤ 상 호
⑥ 점포의 소재지
⑦ 폐 지 의 사 유
위의 계량기(	□ 판매		)업은 년 월 일에 폐지하였음을 신고합니다.
	□ 증명
년 월 일 신고인 성명 (인) 시 · 도지사 귀하
4203-67B					190㎜×268㎜
1981.3.30 승인					(신문용지 54g/㎡)