[별지 제28호서식]<개정 1987.12.11> 계 량 기 ( 판매·( )·증명 )업 휴 업 신 고 서 (제29조 관련)
계량기(				□ 판매		)업 휴업신고서
				□ 증명
① 등 록 번 호
② 등 록 연 월 일
③ 성 명
④ 주 소
⑤ 상 호
⑥ 점포의 소재지
⑦ 휴 업 기 간
⑧ 휴 업 의 사 유
위의 계량기(	□ 판매		)업을 휴업하였으므로 신고합니다.
	□ 증명
년 월 일 신고인 성명 (인) 시 · 도지사 귀하
4203-68B					190㎜×268㎜
1981.3.30 승인					(신문용지 54g/㎡)