[별지 제35호서식]<개정 1987.12.11> 계 량 기 처 분 신 고 서 (제36조제3호 관련)
계량기처분신고서										처리기간
신고인	① 성 명				②주민등록번호
	③ 주 소
④ 등 록 번 호					⑤ 등록연월일
⑥ 상 호
채무자	⑦ 성 명
	⑧ 주 소
⑨판매하고자하는 계 량 기			규 격	수 량			부 속 품 별 수 량
⑩ 판 매 이 유
⑪판매의방법및기간
계량법시행규칙 제36조제3호의 규정에 의하여 위와 같이 계량기를 처분하고자 신고합니다. 년 월 일 신고인 성명 (인) 시 · 도지사 귀하
구비서류		없 음							수수료
									없 음
4204-23B						190㎜×268㎜
1982.6.12. 승인						(신문용지 54g/㎡)

이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신고인	경유기관	처리기관
시도지사
	신고서작성				▶	접수
	▲
			▼
검토
▼
기안결재	◀		국장
▼
통 보	결과통보