[별지 제36호서식]<개정 1987.12.11> 기 준 기 검 정 성 적 서 (제41조제1항 관련)
NIRI Ref No :
기준기검정성적서
① 성 명			②주민등록번호
③ 상 호			④전 화 번 호
⑤ 기 물 명
⑥ 형 식 ·능 력
⑦ 제 조 자
⑧ 기 물 번 호
⑨ 기 차
⑩ 유 효 기 간	년 월 일
⑪ 기차의보정방법
⑫용도또는사용방법
⑬ 참 고 사 항
계량법시행규칙 제41조제1항의 규정에 의하여 위와같이 기준기 검정 성적서를 교부합니다. 년 월 일 국립공업시험원장 [인]
4206-17A		190㎜×268㎜
1981.3.30 승인		인쇄용지(특급)120g/㎡