[별지 제38호서식]<개정 1987.12.11> 정 기 검 사 불 수 검 신 고 서 (제49조제1항 관련)
정기검사불수검신고서									처리기간
① 성 명
② 주 소						③ 상 호
④ 정 기 검 사 를 받을수없는계량기		종 류	형식또는능력			수 량		적 요
⑤ 정 기 검 사 를 받을수없는 사유
⑥ 정기검사에 대체되는 검사를 희망하는기일
위의 계량기에 관하여					년 월 일부터
					년 월 일까지
계량법시행규칙 제49조제1항의 규정에 의하여 실시하는 정기검사를 받을 수 없음을 신고합니다. 년 월 일 신고인성명 (인) 시· 도지사 귀하
구비서류							수수료
							없 음
4203-72B				190㎜×268㎜
1981.3.30 승인				(신문용지 54g/㎡)