[별지 제39호서식]<개정 1987.12.11> 소 재 장 소 정 기 검 사 허 가 신 청 서 (제50조제1항 관련)
소재장소정기검사허가신청서									처리기간
									즉 시
① 성 명				② 주 소
③ 상 호
④ 정기검사를 받을 계량기의 소재장소
⑤ 정 기 검 사 를 받 을 계 량 기	종 류	형식또는능력			수 량			적 요
⑥ 소재장소 정기검사 를 받을 사유
⑦ 정기검사기일
계량법시행규칙 제50조제1항의 규정에 의하여 소재장소 정기검사를 받고자 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명 (인) 시· 도지사 귀하
구비서류							수수료
							없 음
4203-61B			190㎜×268㎜
1981.3.30 승인			(신문용지 54g/㎡)