[별지 제41호서식]<개정 1987.12.11> 파훼처분서 (제53조제1항 관련)
파훼처분서
입회자 (소유자 또는 점유자)			① 성 명		(인)				②주민등록번호
			③ 주 소
④물품명	⑤품질구조	⑥규 격		⑦기물번호		⑧수 량		⑨위반사항		⑩검사연월일		⑪파훼연월일
위 계량기를 계량법시행령 제41조의 규정에 의하여 파훼처분함.
년 월 일 파훼처분자 시 · 도 계량검사공무원 성명 (인)
4203-29A							190㎜×268㎜
1981.3.30 승인							(신문용지 54g/㎡)