[별지 제42호서식]<개정 1987.12.11> 파훼고지서 (제53조제2항 관련)
파훼고지서
입 회 자 소유자및 ( ) 점 유 자			① 성 명
			② 주 소
			③ 상 호
④기물명	⑤품질구조	⑥규 격		⑦기물번호		⑧수 량		⑨위반사항	⑩검사장소	⑪검사연월일
년 월 일자 계량검사에 적발된 위 부정계량기를 계량법시행령 제41조제1항의 규정에 의하여 년 월 일 시에 파훼할 것임을 알려드리니 입회하시기 바랍니다. 년 월 일 시 · 도 계량검사공무원 성명 (인)
※유의사항 정한 일시에 입회하지 아니할 때에는 계량법시행령 제41조제1항의 단서의 규정에 의하여 파훼처분할 것임. 입회자가 입회할 수 없을 때에는 입회자의 위임장에 의하여 위임받은 자가 입회할 수 있음.
4203-29A							190㎜×268㎜
1981.3.30 승인							(신문용지 33g/㎡)