[별지 제51호서식]<개정 1987.12.11> 계량의자치관리인정사항변경신고서 (제65조 관련)
분류기호 및 : 문 서 번 호						년 월 일
수 신 :				발신인 : (인)
제 목 :	계량의 자치관리인정사항 변경신고서
① 성 명 (대표자)					② 상 호
③ 주 소
④ 변 경 사 항					⑤ 변 경 사 유
계량법시행규칙 제65조의 규정에 의하여 위와 같이 계량의 자치관리 인정사항에 변경이 있어 신고합니다.
4204-26D			190mm×268mm
1982.6.12 승인			(신문용지54g/㎡)