[별지 제4호서식]<개정 1995.2.14.> (1 면)
건 설 업 면 허 수 첩
업 종		면허번호	제 호
면 허 일 자		갱신일자
면 허 유 효 기 간	∼ ( 연간)
상 호		대 표 자
주민(법인) 등 록 번 호		국적또는 소속국가명
영업소소재지
건설업법 제6조의 규정에 의한 건설업자임을 증명합니다
		년 월 일
	건설교통부장관 ○○특별시장 ○○광역시장 [인] ○○도 지 사
30300-07751일 '94.8.30승인		100㎜×135㎜ 인쇄용지특급 120g/㎡

(2 면)
도 급 범 위
도 급 한 도 액
연도	공사의 종류	금액(천원)	기록자 (인)
도 급 금 액 의 하 한
연도	공사의 종류	금액(천원)	기록자 (인)
30300-07751일 '94.8.30승인		100㎜×135㎜ 인쇄용지특급 120g/㎡

(3 면)
변 경 사 항
변경년월일	구 분	변경내용	접수년월일 (기록자인)
30300-07751일 '94.8.30승인		100㎜×135㎜ 인쇄용지특급 120g/㎡

(4 면)
처 벌 사 항
구 분	일 자		처 벌 내 용
30300-07751일 '94.8.30승인		100㎜×135㎜ 인쇄용지특급 120g/㎡

(5 면)
주요공종별 공사실적
연도	공 종 별	시공실적 (천원)	기록자(인)
30300-07751일 '94.8.30승인		100㎜×135㎜ 인쇄용지특급 120g/㎡
비고 : 제2면중 도급금액의 하한란과 제5면은 일반건설업의 경우에 한한다.