[별지 제17호서식]<개정 1995.2.14>
건 설 공 사 기 성 실 적 증 명(신 청)서													처리기간
													즉 시
신청인		①성명(대표자)							②주민(법인)등록번호
		③상 호							④영업소소재지
(A)공 사 내 역
⑤공 사 명									⑥총공사금액
⑦공종(건설업법 시행규칙 제23조)									⑧인·허가기관 및인·허가년월일
⑨공사의 주요개요(공사공종별 규모, 공법, 하도급승인 및 공동도급내역등)
⑩계약일	⑪착 공			⑬당연도계약액또는 전연도이월금액				⑮당연도기성액		당연도수령액				비 고
	⑫준공(예정)일			⑭총계약금액				전연도까지 누계기서액		전연도까지
연도중 위와 같이 건설공사기성실적이 있음을 증명하여 주시기 바랍니다.
							년 월 일
							신 청 인 (서명 또는 인)
							귀하
위 사실을 증명합니다. 년 월 일 (인)
30300-09111민 '94.8.30 승인						210×297m/m(신문용지 54g/㎡)