[별지 서식] <신설 1996·12·31>
[그 림 생 략] 국 가 유 공 자 증 서 우리 대한민국의 오늘은 국가유공자의 공헌과 희생 위에 이룩된 것이므로 이를 애국정신의 귀감으로서 항구적으로 기리기 위하여 이 증서를 드립니다. 년 월 일 대통령 (인) [그림생략] 이 증서를 국가유공자증부에 기입함 제 호 국가보훈처장 (인)
18183-01511일 91.12.27 승인	415mmX295mm (인쇄용지 특급120g/㎡)