[별지 제1호서식]<개정 1988.12.10>
		□ 국가사회발전특별공로순직자━┓ □ 국가사회발전특별공로상이자━┫ □ 국가사회발전특별공로자 ━┛							추천서
추천대상	①성명						②주민등록 번호
	③주소
	④공로 당시소속(직업)						⑤공로당시 직책
	⑥현 재 소속(직업)						⑦현재직책
	과거 포상기록	⑧일 자				⑨내 용
	⑩공적 요지
신청인	⑪성명		⑫주민등록번호					⑬공로자와 관계
	⑭주소						(전화 )
국가유공자예우등에관한법률시행령 제6조의 규정에 의하여 위와 같이 심사 추천합니다. 년 월 일 [인]
1802-6일 84. 12. 26승인				190mm×268mm인쇄용지(2급)60ｇ/㎡