[별지 제1호의2서식]<개정 1995.1.17>
	국가유공자요건관련사실확인서(1)
제 호		(군경 사망자용)
사망자	성명		계급		군법 (군인사망자에 한한다)
주소		주민등록번호
소속		입대(임용) 연월일
사망연월일		사망 장소
사망원인 및 원상병명		기준번호
유족	성명		주민등록번호		전화번호
주소		사망자와의 관계
	사망경위 (6하원칙에 의거 자세히 기술, 부족하면 별지 첨부) :
확인자	소속		계급		직위		성명	(인)
국가유공자예우등에관한법률시행령 제9조제4항의 규정에 의하여 위의 사실을 확인합니다.
	년 월 일
	국가보훈처장 귀하		○○기관의 장
	인
18181-01411일		210mm×297mm
94.12.27승인		인쇄용지(특급)70g/㎡