[별지 제1호의3서식]<개정 1995.1.17>
	국가유공자요건관련사실확인서(2)
제 호		(군경 상이자용)
성명		계급		군번 (군인상이자에 한한다)		주민등록번호
주소		전화 번호
상이당시소속		입대(임용)연월일
상이연원일		상이 장소
상이원인		기준번호
원상병명
현상병명
	상이경위 (6하원칙에 의거 자세히 기술, 부족하면 별지 첨부)
전역·퇴직시 소속		전역·퇴직근거		전역·퇴직일자
확인자	소속		계급		직위		성명	(인)
국가유공자예우등에관한법률시행령 제9조제4항의 규정에 의하여 위의 사실을 확인합니다.
	년 월 일
	국가보훈처장 귀하	○○ 기관의 장	인
18181-01511일		210mm×297mm
94.12.27승인		인쇄용지(특급)70g/㎡