[별지 제1호의4서식]<개정 1995.1.17>
국가유공자요건관련사실확인서(3)
제호		(공무원 사망자용)
사망자	성명		직급		직위
주소		주민등록번호
소속		최초임용 연월일
사망연월일		사망장소
사망원인및 원상병명		기준번호
유족	성명		주민등록번호		전화번호
주소		사망자와의 관계
사망경위 (6하원칙에 의거 자세히 기술, 부족하면 별지 첨부) :
확인자	소속		계급		직위		성명	(인)
국가유공자예우등에관한법률시행령 제9조제4항의 규정에 의하여 위의 사실을 확인합니다.
	년 월 일
	국 가 보 훈 처 장 귀하	○ ○ 기관의 장	인
18181-01611일 94.12.27승인	210mm×297mm 인쇄용지(특급)70g/㎡