[별지 제1호의5서식]<개정 1995.1.17>
국 가 유 공 자 요 건 관 련 사 실 확 인 서 (4)
제 호								(공무원 상이자용)
성명				직급						직위					주민등록번호
주소										전화번호
상이당시소속										최초임용연월일
상이 연월일										상이 장소
상이원인										기준 번호
원상병명
현상병명
상이경위 (6하원칙에 의거 자세히 기술, 부족하면 별지 첨부) :
확인자	소속				직급							직위				성명	(인)
국가유공자예우등에관한법률시행령 제9조제4항의 규정에 의하여 위의 사실을 확인합니다. 년 월 일
국 가 보 훈 처 장 귀하											○ ○ 기관의 장
18181-01711일 94.12.27승인									210mm×297mm 인쇄용지(특급)70ｇ/㎡