[별지 제2호서식]<개정 1996.1.16>
(앞면)
등 록 신 청 서													처리기간
													20일(상이자는 신체검사 소요기간 제외. 다만, 무공·보국수훈자는14일)
국가유공자		성명						주민등록 번호							군별 (소속)
		입대일 (임용일)						계급 (직급)							군번
		전공사상 포상훈격		□전상 □공상 □전사 □순직 □포상 (훈격: )				전공사상 포상일							전역일 (퇴직일)
신청인		국가유공자와의 관계						성명							주민등록 번호
		주소		(☎ )											상벌
유족및가족사항	<신청인을 포함한다>	국가유공자와의 관계		성명		주민등록번호 -			학력				직업						월소득
						-
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재산상태		주택					기타부동산							월평균소득액(천원)
		거주 구분	규모(㎡)		평가액 (천원)		종류			규모(㎡)		평가액 (천원)		임금		기타				계
18181-00721민 92. 2. 17승인												210mm×297mm 인쇄용지(특급)70ｇ/㎡

(뒷면)
국가유공자예우등에관한법률시행령 제6조제1항의 규정에 의하여 앞면과 같이 신청합니다.
년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
지 방 보 훈 청 장 보 훈 지 청 장	귀하
<구 비 서 류>			수수료
			없음
1. 호적등본(다만, 법 제4조제1항제4호·제6호·제10호·제12호 및 제14호의 적용대상자가 되고자 등록을 신청하는 경우에는 영 제14조제1항의 상이등급을 판정받은 후에 제출할 수 있습니다) 1통 2. 주민등록표등본(주민등록증 제시로 갈음할 수 있으며, 호적등본에 주민등록번호가 기재된 경우에는 제출하지 아니한다) 1통 3. 사진(3센티미터 × 4센티미터) 1매 4. 기타 규칙 제3조제2호의 개별 제출서류