[별지 제4호서식]<개정 1995.1.17>
(앞 면)
신 상 변 동 신 고 서	처리기간
1일
보훈번호	국가유공자와의 관계	성명	주소
			(전화번호 : )
변동내역	사망, 국적상실, 유족 또는 가족에 해당되거나 해당되지 아니하게 된때	국가유공자와의 관계	성명	사유	사유의 발생·소멸일
1년이상 계속하여 행방불명이거나 그 사유가 소멸된 때	성명	행방불명일자	소재확인일자	비고
성명 및 생년월일등 신상변동이 있는 때	개명	기타변동
구성명	신성명	변동전	변동후	변동사유
국가유공자예우등에관한법률시행령 제10조의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 지 방 보 훈 청 장 귀하 보 훈 지 청 장
18181-00911민 94.12.27승인	210mm×297mm (신문용지 54g/㎡)

(뒷면)
※ 구 비 서 류										수수료
										없음
1. 사망한 때 : 사망을 증명할 수 있는 서류 1통 2. 국적을 상실할 때 : 호적등본 또는 외국국적 취득을 증명할 수 있는 서류 1통 3. 1년이상 계속하여 행방불명이거나 그 사유가 소멸된 때 : 주민등록표등본 또는 이를 증명할 수 있는 서류 1통 4. 국가 유공자와 법 제5조제1항 각호의 1의 유족 또는 가족에 해당되거나 해당되지 아니하게 된 때 : 호적등본 또는 사실증명서 1통 5. 성명 및 생년월일등 신상변동이 있는 때 : 호적등본 또는 이를 증명할 수 있는 서류 1통 6. 다음 순위자가 연금을 지급받고자 하는 때 : 사진(2센티미터×3센티미터) 1매
							자력 정리		카드		전산
									(인)		(인)
이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
처리사항	신청인			접수 및 처리기관
				지방보훈청 또는 보훈지청
		신청			▶	접수
						▼
						기록 정리