[별지 제5호서식]<개정 1997.4.30>
(앞면)
보 상 신 청 서														처리기간
														21일
대상구분			보훈번호							성명
주소										주민등록번호
월 소 득 ( 천 원 )						소 유 재 산
구분	본인소득	가족소득		합계		부동산		구분			규모(㎡)		평가액(천원)
근로소득								대지
사업소득								건물
농수산								전·답
연금								기타
기타						동산
합계						합계
생활변동 및 신청내용
국가유공자예우등에관한법률시행령 제12조의 규정에 의하여 위와 같이 생활변동에 따른 보상을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 지방보훈청장 귀하 보훈 지청장
18181-02211민 96.12.28승인							210㎜×297㎜ (신문용지 54ｇ/㎡)

(뒷면)
구비서류 1. 국세 및 지방세 과세(미과세)증명서류 각 1통									수수료
									없음
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
처리과정	신청인				처리기관
					관할 지방보훈청(관리과) 또는 보훈청장(관리과)
		신청		(신 청)		▶	접수
	▲
							▼
							생활실태 조사확인
							▼
							보상여부 결정
			(통 지)