[별지 제6호서식]<개정 1992.6.1>
신 체 검 사 표
보훈(지)청		보훈번호	성명			주민등록번호						등급 및 분류번호					사진 (2㎝×3㎝)
주소						직업
신체 검사종류		신규, 재심, 재확인, 재분류, 기타			신체검사 실시구분			신청·직권			신체검사 장소			.	상이등급 판정연월일
전공상내용				위원장 판정			종합판정						등급 및 분류번호
일자							급 항 호						급 항 호 급 항 호 급 항 호 급 항 호 급 항 호
사유
상이처
상이처표시				위원			상이정도 및 소견						분류			성명(인)
※ 경미한 상이처도 표시요				과전문의												(인) 면허제 호
[그림 생략]				과전문의												(인) 면허제 호
				과전문의												(인) 면허제 호
				과전문의												(인) 면허제 호
				과전문의												(인) 면허제 호
간사 (기록대조)		직급 성명 (인)		(직위)												(직급) (인)
18181-01111일 92.2.17 승인										210mm×297mm 인쇄용지(특급)70ｇ/㎡