[별지 제7호서식]<개정 1992.6.1, 1993.10.27>
(앞면)
보훈번호		□재 심┓ □재확인┫ □재분류┛	신체검사신청서	처리기간
	1일
성명		주민등록번호	-
주소		전화번호
전공상확인상이처
신체검사 결과	최초신체검사	최종신체검사
검사연월일	. . .	검사연월일	. . .
종합판정	급 항 호	종합판정	급 항 호
등급 및 분류번호	급 항 호 급 항 호 급 항 호	등급 및 분류번호	급 항 호 급 항 호 급 항 호
심사위원 소견
신청사유
국가유공자예우등에관한법률시행령 제15조 내지 제17조의 규정에 의하여
	재 심 ┓ 재확인 ┫ 재분류 ┛	신체검사를 신청합니다.
년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
	지 방 보 훈 청 장 보 훈 지 청 장 귀하 보 훈 병 원 장
(지)청장소견	승인, 불승인	사유
구비 서류	○해당분야의 전문의가 발생한 진단서(다만, 최종의 신체검사를 받은 날부터 2년이 경과한 후에 신청하는 경우에는 이를 제출하지 아니한다) 1통	수수료
없음
18181-01211민 92.2.17 승인	210mm×297mm 인쇄용지(특급)70ｇ/㎡

(뒷면)
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
처리과정	신청인				접수 및 처리기관
					지방보훈청·보훈지청 및 보훈병원
		신청서				▶	접수
	▲
								▼
					(결 과 안 내)			심사결정