[별지 제9호서식]<개정 1997.4.30>
(앞면)
보 철 구 지 급 신 청 서										처리기간
										1일
신청인	대상구분			보훈번호
	성명			상이등급 및 분류번호
	주소	(전화번호)
신청보철구	보철구명		담당공무원확인
			최종지급일						지급여부날인
	①		. . .						□ 가 □ 부
	②		. . .						□ 가 □ 부
	③		. . .						□ 가 □ 부
	④		. . .						□ 가 □ 부
국가유공자예우등에관한법률시행령 제27조제2항의 규정에 의하여 보철구지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
			지방보훈청장 보훈지청장			귀하
구비서류 : 없음										수수료
										없음
18185-00211민 96.1.9승인					210㎜×297㎜ (인쇄용지(2급)60ｇ/㎡)

(뒷면)
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
처리내용	신고인						처 리 기 관
							관할지방보훈청(보훈과) 또는 보훈지청(보훈과)							보 훈 병 원
		신청						▶	접수
		▲		▲
												지급자명단통보 및 제작의뢰
									▼
									지급여부 결정						▶	보훈병원
							통지
																▼
									지급		◀					제작
													보철구송부