[별지 제10호서식]<개정 1997.4.30>
(앞면)
보 철 구 수 리 신 청 서								처리기간
								1일
신청인	대상구분			보훈번호
	성명			상이등급 및 분류번호
	주소	(전화번호)
보철구명
보철구 수리부위 세부내용		가.
		나.
		다.
국가유공자예우등에관한법률시행령 제27조제4항의 규정에 의하여 보철구 수리를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
			지방보훈청장 보훈지청장		귀하
구비서류 : 없음								수수료
								없음
18185-00311민 96.1.9승인					210㎜×297㎜ (인쇄용지(2급)60ｇ/㎡)

(뒷면)
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
처리내용	신청인								처리기관
									관할 지방훈청(보훈과) 또는 보훈지청(보훈과)						보철구 수리업소
		신청
		▲		▲
										▶		접수
									수리업소 지정통보			▼
												심사		수리의뢰		▶	수리업소
																▶
									수리실시								·민간업소 ·보훈병원